Läkarintyg och blanketter

Nedan hittar du en mängd medicinska blanketter, formulär och skattningsskalor som är användbara på din mottagning. Om du saknar någon eller har förslag på någon blankett som borde läggas till får du gärna höra av dig.

Kom ihåg att spara den här sidan som en favorit i din webbläsare!

Sjukskrivning och sjukersättning – Försäkringskassan

• Läkarintyg för bedömning av rätten till sjukpenning
• Vad ska ett läkarintyg innehålla? – information från Försäkringskassan, se rubrik “Så fyller du i ett läkarintyg steg för steg”.
• Läkarutlåtande för förebyggande sjukpenning
• Läkarutlåtande för sjukersättning

Föräldrar och barn

• Intyg för tillfällig föräldrapenning – för barn under 12 år, barn mellan 12 och 16 år och allvarligt sjukt barn under 18 år.
• Läkarintyg för ansökan om adoption

Psykiatri

• Mini Mental State Examination – MMSE (MMT i något utökad, förtydligad version) Manual för tolkning.
• RUDAS-S – för diagnostik av demens vid annat modersmål eller låg utbildningsnivå. Manual för tolkning.
• Klocktest – för diagnostik av demens, speciellt Alzheimers sjukdom.

• MADRS – bedömning av depression för läkare.
• MADRS-S – självskattningsskala för patient av depression. Tolkning av MADRS-S.
• KEDS – Karolinska Exhaustaion Disorder Scale
• DSM-5 självskattning – översiktlig bedömning av psykiatriska symtom. Tolkning av DSM-5 självskattning.

• GDS – Geriatric Depression Scale – bedömning av depression hos äldre patienter.
• HAD – Hospital Anxiety and Depression Scale. Tolkning av HAD.

• MDQ – screening för bipolär sjukdom. Tolkning av MDQ.
• ASRS – självskattningsskala för ADHD. Tolkning av ASRS.

• AUDIT – alkoholmissbruk. Tolkning av AUDIT.
• DUDIT – missbruk av droger. Tolkning av DUDIT
• GAF-skalan – för bedömning av global funktionsnivå.
• LVM – intyg om lagen om vård av missbrukare.
• Vårdintyg – för bedömning av psykiatrisk tvångsvård.

Läs mer: Fler psykiatriska skattningsskalor för självskattning och screening med tolkning från Stockholms Läns Landsting.

Urologi

• Om PSA-prov – broschyr om fördelar och nackdelar från Socialstyrelsen. Bra att be patienten läsa igenom innan provtagning i de fall då provtagning av PSA är av mer tveksamt värde.
• Frågeformulär sexuell funktion för män – för diagnostik av erektil dysfunktion.
• IPSS – symtombedöming vid prostatasymtom. Tolkning av IPSS.
• Tidsmiktion – tid för att kissa första decilitern. Tolkning av tidsmiktion.
• Miktionslista – antal miktioner per dygn. Tolkning av miktionslista.
• Frågeformulär vid inkontinens – för att skilja på ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens.

Sömn

• Epworth Sleepiness Scale – ESS – frågeformulär vid misstanke om sömnstörning som t.ex. sömnapné. Över 10 poäng kan tyda på förekomst av sömnstörning. Tolkning av ESS
• Sömndagbok – frågeformulär vid diagnostik av sömnstörning.

Astma/KOL

• ACT (Asthma Control Test) – symtomskattning för astmapatienter. Rekommenderas av Socialstyrelsens nationella riktlinjer.
• CAT (COPD Assesment Test) – symtomskattning för KOL-patienter. Rekommenderas av Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

Gynekologi

• Menopause Rating Scale (MRS) för klimakteriesymtom.

Lämplighetsintyg från Transportstyrelsen för körkort och arbete som sjöman

• Läkarintyg avseende körkortsbehörigheterna C, CE, D, DE eller taxiförarlegitimation.
• Läkarintyg vid diabetes – avseende lämplighet att inneha körkort.
• Läkarintyg för körkortstillstånd vid ADHD, autismspektrumtillstånd och likartade tillstånd samt psykisk utvecklingsstörning
• Olämplighet att inneha körkort – blankett för anmälan av läkare enligt lag.
• Läkarintyg vid alkohol, narkotika eller läkemedel – vid beroende eller missbruk samt för särskilt läkarutlåtande efter grovt rattfylleri.

Anmälningar

• Anmälan enligt Lex Maria

Övrigt

• Läkarintyg om anordnande av godmanskap – bifogas ansökan om god man
• Läkarintyg om olämplighet att inneha vapen – blankett för anmälan av läkare enligt lag.
• Läkarintyg vid avbeställd resa – standardblankett som accepteras av de flesta resebolag.
• Läkarutlåtande för närståendepenning
• Läkarutlåtande för ansökan om omvårdnadsbidrag och merkostnadsersättning

• Digitalt dödsbevis och dödsorsaksintyg
  • E-tjänst för dödsbevis och dödsorsaksintyg via Webcert
  • Dödsorsaksintyg i PDF-format

Ansökningar och intyg till Socialstyrelsen

• Intyg över godkänd klinisk tjänstgöring (för ST-läkare)
• Ansökan om legitimation som läkare (för dig som är utbildad i Sverige). För övriga: läs mer här.
• Ansökan om specialistkompetens för läkare – läs mer hos Socialstyrelsen