Patientfall inom osteoporos - 74-årig kvinna

1Patientfall

Introduktion till patientfallet från skaparen

Med denna fallpresentation hoppas jag kunna ta upp många praktiska frågeställningar som kan uppkomma i samband med utredning och behandling av patienter med osteoporos.

Det finns ofta mer än ett rätt svar på varje fråga då patienterna är oerhört olika men jag presenterar resonemang från min kliniska erfarenhet från min tid på Osteoporosmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge.

För mer detaljerad information så vill jag hänvisa till Socialstyrelsens riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar, Svenska osteoporossällskapets vårdprogram eller vårdprogrammet för osteoporos på viss.nu.

Om du vill diskutera någonting i fallet eller har andra frågor gällande osteoporos så får du gärna höra dig till mig på [email protected].

Märit Wallander, medicine doktor, specialist i allmänmedicin på Borgholms Hälsocentral och Osteoporosmottagningen på Visby lasarett och medförfattare till boken ”Osteoporos och frakturrisk” (Studentlitteratur 2017).

SWE-162-1022-80014 mars 2024

Du får en remiss från Ortopedakuten till vårdcentralen:

74-årig kvinna med genomgången fraktur ”collum chirurgicum” (humerusfraktur). Skall behandlas konservativt, tacksam utredning för osteoporos.

Fråga: Är det rätt att denna patient bör kallas och utredas för osteoporos? *

Nej - collum chirurgicum är en vanlig fraktur hos äldre och oftast inte korrelerat till osteoporos.
Ja – alla äldre med genomgången fraktur bör utredas för osteoporos.
Kanske – om det visar sig att hon har haft flera tidigare frakturer bör hon utredas, annars kan man avvakta.

Rätt svar: Ja - alla äldre med genomgången fraktur bör utredas för osteoporos.

Kommentar: En vanlig missuppfattning är att frakturer är något naturligt som ofta sker i livets slutskede och som sällan kan förebyggas. En överarmsfraktur hos en äldre individ är starkt korrelererad till osteoporos och det finns därför indikation för utredning oavsett om detta är patientens första och enda fraktur.

Enligt Socialstyrelsens riktlinjer finns hög prioritet för att patienter med en 10-årig absolut frakturrisk > 15 % enligt FRAX* skall remitteras till bentäthetsmätning för att man ska kunna ta ställning till om det finns indikation för osteoporosbehandling.

Värt att notera är att i princip alla kvinnor över 60 år och män över 70 år som haft en tidigare fraktur kommer att överstiga 15 % risk enligt FRAX.

*) FRAX – länk till instrumentet

Du beslutar dig för att kalla patienten för att inleda en ”osteoporosutredning”.

Fråga: Fundera igenom - vad innebär egentligen en sådan utredning och vad innehåller den? *

Tänk efter själv först. Klicka sedan här för att visa vårt förslag.

I grova drag är målet med en osteoporosutredning att uppskatta patientens frakturrisk och därmed ta ställning till om patienten bör ha förebyggande åtgärder (oftast osteoporosläkemedel).

Utredningen bör även leda till att man får underlag för att välja vilken typ av osteoporosläkemedel som passar patienten och vilken uppföljning som är lämplig.

I en osteoporosutredning ingår:

Anamnes – att ta reda på om patienten har riskfaktorer för fraktur. Starka riskfaktorer är framförallt hög ålder, tidigare frakturer eller ärftlighet för osteoporos eller osteoporosfrakturer. Andra riskfaktorer kan även vara om patienten står eller har stått på kortisonläkemedel eller har andra sjukdomar som kan påverka skelettet.
Status – Här är längdminskning eller kyfos extra viktigt då det kan finnas oupptäckta kotkompressioner som förklaring (genomgången kotkompression ger automatisk mycket hög frakturrisk). Om patienten som del i utredningen visar sig ha mycket låg bentäthet eller många andra symtom som för tankarna till annan diagnos (cancer, primär hyperparatyreoidism, celiaki, hypertyreos) så bör man förstås fokusera extra på det.
Bentäthetsmätning (Central DXA höft-ländrygg) – Detta är enligt WHO den undersökning vi använder för att ställa diagnos osteoporos och bör i de alla flesta fall ingå som ett led i utredningen. OBS! Diagnosen osteoporos kan inte sättas med andra metoder (handröntgen, tandröntgen, häl-DXA m.fl.). Om man har en mycket gammal individ med mycket hög frakturrisk (genomgången höftfraktur, multipla kotkompressioner) eller geografiskt mycket långt till DXA så kan man överväga att avstå från DXA i utvalda fall.
Bilddiagnostik (röntgen) – Om man anamnestiskt misstänker kotkompression bör detta undersökas då det automatisk ger mycket hög frakturrisk. Slätröntgen bröst-ländrygg är tillräckligt. På vissa kliniker kan man få en så kallad ”VFA” (Vertebral Fracture Assessment) i samband med DXA-undersökningen. Det är en lågdosröntgenbild över ländryggen för att screena för kotkompressioner.
Labprover – Främst för att utesluta andra sjukdomar, mäta njurfunktionen (för bisfosfonater skall eGFR vara över 35 ml/min) och bedöma kalcium/D-vitamin-behov. Vid särskilt knepiga fall (yngre, gravida, unga män, annan misstänkt samsjuklighet eller benmetabol sjukdom) så bör man förstås utöka provtagningen.

Följande prover är rekommenderade som basprover i en osteoporosutredning:

Hb (allmäntillstånd, malignitet, inflammatorisk sjukdom)
S-Kreatinin (njurfunktion, beslut inför behandlingsval)
S-kalcium, albumin (hyperparathyreoidism, maligniteter)
SR (malignitet, myelom)
TSH
PTH (hyperparathyreoidism eller D-vitaminbrist/malabsorption)
25-OH vit D (D-vitaminbrist)

Du träffar kvinnan på din mottagning. Det framkommer att hon nyligen ådrog sig denna fraktur under en skogspromenad då hon snavat på en gren och ramlat på sidan.

För övrigt är detta en relativt vital 78-årig kvinna som bor i lägenhet med sin make. Hon har 2 vuxna barn och 6 barnbarn, har arbetat som grundskolelärare och aldrig rökt. Hon dricker 1 glas vin på fredagar och lördagar och äter en balanserad kost.

Beträffande fysisk aktivitet så älskar hon skogspromenader och går ut flera gånger i veckan med sin hund. Hon har aldrig brutit sig tidigare bortsett från en underarmsfraktur som barn och tar inga regelbundna mediciner.

Du ser i journalen att hon för 5 år sedan behandlades med Prednisolon under en längre period på grund av Polymyalgia Reumatica (PMR) men att det kunde trappas ut under cirka 1,5 års tid med gott förlopp. I samband med hennes PMR hade hon även ett ryggskott som var lite besvärligt och hon fick gå på sjukgymnastik under ett halvår men det gick sedan över utan några kvarstående men. Hennes mor fick en höftfraktur vid 89 års ålder och avled några månader senare i sviterna av en lunginflammation. Hon har inte hört talas om att höftfrakturen var på grund av osteoporos.

Du gör ett översiktligt status där allmäntillstånd, hjärta, lungor och blodtryck är väsentligen normala. Hon väger 63 kilo och är 164 cm lång. Hon blir förvånad då hon minskat 6 centimeter i längd sedan unga år.

Fråga: Vilka faktorer från anamnesen är viktiga för din osteoporosutredning?

När frakturen skedde
Rökning
Alkoholkonsumtion
Kost
Fysisk aktivitet
Tidigare frakturer
Kortisonbehandling
Ärftlighet
Längdminskning
Samtliga ovanstående faktorer

De grönmarkerade uppgifterna är viktiga i anamnesen.

Du träffar kvinnan på din mottagning. Det framkommer att hon nyligen ådrog sig denna fraktur under en skogspromenad då hon snavat på en gren och ramlat på sidan.

Du ser i journalen att hon för 5 år sedan behandlades med Prednisolon under en längre period på grund av Polymyalgia Reumatica (PMR) men det kunde trappas ut under cirka 1,5 års tid med gott förlopp. I samband med hennes PMR hade hon även ett ryggskott som var lite besvärligt och hon fick gå på sjukgymnastik under ett halvår men det gick sedan över utan några kvarstående men.

Hennes mor fick en höftfraktur vid 89 års ålder och avled några månader senare i sviterna av en lunginflammation. Hon har inte hört talas om att höftfrakturen var på grund av osteoporos.

Du gör ett översiktligt status där AT, cor, pulm och BT är väsentligen normala. Hon väger 63 kilo och är 164 cm lång. Hon blir förvånad då hon minskat 6 centimeter i längd sedan unga år.

Du har beslutat dig för att hon har flera starka riskfaktorer för osteoporos och du vill gå vidare med labprover, bentäthetsmätning (DXA höft- och ländrygg) och även göra en slätröntgen av bröst/ländrygg för att utesluta kotkompression. Efter provtagning och undersökningar kommer du att kalla henne på ett återbesök.

Efter cirka en månad får du svar på bentäthetsmätningen som visar en massa värden enligt nedanstående utan någon som helst kommentar:

Fråga: Hur tolkar du värdena? Vilken diagnos får patienten? *

Osteoporos
Osteopeni
Normal bentäthet

Rätt svar: Bentäthetsmätningen visar osteoporos.

BMD innebär benmassa (Bone Mass Density) i gram per kvadratcentimeter men detta säger oss ingenting.

T-score innebär att datorprogrammet har jämfört benmassan med en frisk ung kvinna och räknat ut hur mycket man avviker i standardavvikelser. Vid osteoporos så avviker man 2.5 eller fler standardavvikelser nedåt (T-score ≤ -2.5) och för osteopeni så befinner man sig mellan -1 och -2.5.

Det räcker att ha osteoporosvärden ANTINGEN någonstans i höften (höger/vänster/hals/total) ELLER som medelvärde i ländryggen (L1-L4) för att få diagnosen. I detta fall fick patienten klar diagnos osteoporos då höftvärdena var så pass låga.

För att kunna beräkna medelvärde på ländryggskotor krävs det minst 2 tillförlitliga mätvärden vilket innebär att om någon kota avviker mer än 1 standarddeviation från de övriga (som i detta fall kota L1) skall denna räknas bort.

Det innebär att patienten egentligen har T‐score ‐2.8 i ländryggen (L2-L4). Detta skall justeras av de som utför själva DXA‐undersökningen. Men man kan aldrig vara helt säker på att mätvärdena har tolkats av en DXA‐kunnig person (och inte bara av en dator).

T-score används definitionsmässigt BARA för postmenopausala kvinnor och män > 50 år. Hos yngre individer används istället Z-score och man jämför då bentätheten med en köns- och åldersmatchad individ. Om man då avviker mer än 2 SD (Z-score ≤ -2.0) brukar man använda diagnosen ”Låg bentäthet för åldern”.

Ländryggskota L1 avviker alltså från de övriga och har mycket högre bentäthet.

Fråga: Varför avviker kota L1 från övriga kotor? *

Ländryggskotorna i övre delen av ländryggen har oftast högre bentäthet på grund av hög belastning.
Ländryggskotorna L2-L4 är hoptryckta (kotkompressioner) och har lägre bentäthet.
Ländryggskota 1 är hoptryckt (kotkompression) och har högre bentäthet.
Ländryggskota 1 har skelettpålagringar och därmed högre bentäthet.
Artefakt – något röntgentätt ligger i vägen och ger högre bentäthet.

Rätt svar: Det mest sannolika är att L1 är komprimerad (dvs. en kotkompression) och har falskt för hög bentäthet.

Om man har mycket skelettpålagringar i ländryggen brukar det visa sig med högre bentäthet ju längre ned man kommer i ländryggen i och med att belastning där ännu högre. I ”normala” ländryggar utan kotkompressioner är alltså bentätheten oftast högre ju längre nedåt man kommer och man bör dra öronen åt sig om en kota i övre delen av ländryggen avviker kraftigt.

De flesta kotkompressioner sker mellan Th11 och L1. Det är givetvis möjligt att ett högre värde kan bero på skelettpålagringar men kotkompression måste uteslutas.

Efter några dagar får du även svar på slätröntgen bröst-ländrygg där det står. ”Kraftigt komprimerad L1 som är kilformad samt nedpressning av täckplattorna på kotorna Th11-Th12”.

Fråga: Har patienten någon kotfraktur (= kotkompression) och i så fall hur många? *

Hon har en kotfraktur i L1 samt förstadier till kotfrakturer i Th 11-Th 12.
Hon har ingen kotfraktur. Komprimerad kilformad kota och nedpressning av täckplattorna räknas ej som kotfrakturer.
Hon har 3 kotfrakturer. Alla fynd på kotorna såsom ”kotkompression, nedpressning av täckplatta” m.m.) räknas som kotfraktur = kotkompressioner.

Rätt svar: Alla fynd på kotorna såsom ”kotkompression, nedpressning av täckplatta” m.m.) räknas som kotfraktur (kotkompression).

Patienten kommer nu på återbesök för svar på undersökningar och har lämnat labbprover inför besöket.

De visar Hb 129 g/l, SR 8 mm, Ca 2.16 mmol/l, Alb 34 g/l, S-25-OH vit D 52 nmol/l, PTH 5.2 pmol/l, TSH 2,8 mE/l, Kreatinin 72 mikromol/l (eGFR 62 ml/min).

Du kan alltså fastställa att patienten har osteoporos och en genomgången överarmsfraktur samt 3 nyupptäckta kotkompressioner. Proverna är väsentligen normala och din sammanvägda bedömning är att det inte finns någon misstanke om någon bakomliggande sjukdom som behöver utredas ytterligare.

Patienten blir mycket förvånad över sin låga bentäthet och undrar hur det kan komma sig?

Fråga: Vad kan det finnas för förklaringar till låg bentäthet såhär i efterhand? *

Tänk efter själv först. Klicka sedan här för att visa vårt förslag.

Svar:

Ärftlighet för osteoporos (modern hade höftfraktur)
Högdos kortison under flera år under PMR-behandlingen utan några osteoporosläkemedel.

Hade hon några ätstörningar eller var väldigt lågviktig i ungdomen? Någon annan allvarlig sjukdom under livet?

Observera att alla äldre individer som insätts på hög dos kortison såsom vid PMR bör i regel alltid även ha osteoporosläkemedel och kalcium/D-vitamin. Om man har möjlighet kan man även beställa en bentäthetsmätning för att se utgångsvärdet och bedöma om behandling bör kvarstå en längre period eller om man kan avbryta behandlingen när man sätter ut kortison.

Om man inte har möjlighet till bentäthetsmätning bör man i de flesta fall sätta in osteoporosläkemedel.

Patienten känner sig frisk och önskar egentligen ingen behandling men du känner dig övertygad om att hon har mycket hög frakturrisk.

Enligt Socialstyrelsens riktlinjer uppfyller redan patienten indikationen för osteoporosläkemedel men för att demonstrera hennes frakturrisk bestämmer ni er för att fylla i FRAX* tillsammans. I FRAX kan även bentäthetsvärdet fyllas i och då skall man använda det sämsta ”Lårbenshalsvärdet” (OBS! Ej ländryggsvärden eller total-höft i FRAX).

Du berättar att om hon har en 10-årig risk för osteoporosfraktur > 30% så räknas det som ”mycket hög risk”.

Fråga: Om du får gissa, vilken 10-årig risk för fraktur har patienten? *

Rätt svar: 86%.

Kommentar: Patienten får en extremt hög risk för fraktur. Detta beror alltså främst på att hon har genomgången fraktur, ärftlighet för höftfraktur, mycket låg bentäthet i höften samt har stått på peroral kortisonbehandling tidigare i livet (vilket dessutom kan ge låg benkvalitet).

Dessutom är risken gravt underskattad från FRAX i och med att hon har kända kotkompressioner vilket ytterligare mångdubblar risken för framtida frakturer/kotkompressioner.

*) FRAX - länk https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=se

Du förklarar för patienten att de osteoporosläkemedel som är aktuella har samtliga god effekt för att förhindra framtida frakturer och framförallt framtida kotkompressioner. Dessutom kommer hon att få tillägg med en tablett med kalcium och D-vitamin då man rutinmässigt lägger till det när man har osteoporosläkemedel.

Du förklarar vilka alternativ man brukar välja mellan i primärvården (dvs. veckotablett alendronat, infusion zoledronat eller injektion med Prolia®, denosumab):

Möjliga alternativ:

Bisfosfonat - veckotablett

Alendronat 70 mg 1 gång/vecka

Tabletten tas på fastande mage med ett stort glas vatten minst 30 minuter före intag av mat, dryck eller andra läkemedel. Patienten får inte ligga under den tiden.

Kombineras med kombinationspreparat Ca-D-Vitamin oftast 500 mg + 800 IE. Behandlingslängd cirka 5 år men kan vid behov förlängas till max 10 år. Om inga frakturer tillstött och bentätheten ej minskat under behandlingstiden görs sedan behandlingsuppehåll på minst 2-3 år.

Om det är en äldre individ kan man i de flesta fall utsätta läkemedlet permanent då bisfosfonater ansamlas i skelettet och har effekt långt efter utsättning. Vid sväljningssvårigheter, malabsorption eller problem att ta läkemedlet på rätt sätt bör parenterala osteoporosläkemedel väljas. Bisfosfonater ges ej om patienten har eGFR < 35 ml/min.

Bisfosfonat - intravenös

Zoledronat 5 mg/100 ml 1 gång/år

Intravenös infusion som ges under minst 15 minuter, finns som förblandad flaska. Viktigt att eGFR är > 35 ml/min. Patienten bör informeras om att influensaliknande biverkningar kan uppstå dagarna efter infusionen (oftast främst den allra första infusionen – sedan minskar risken) men kan behandlas symtomatiskt med paracetamol.

Kombineras med kombinationspreparat Ca-D Vitamin oftast 500 mg + 800 IE. Behandlingslängd initialt 3 år vilket oftast är tillräckligt för de flesta då bisfosfonater ansamlas i skelettet och har effekt långt efter utsättning. Kan förlängas upp till 6 år för patienter med kotfrakturer, ny fraktur eller uttalat låg bentäthet.

Denosumab – subkutan injektion

Prolia® – 1 gång var 6:e månad

Denosumab är en monoklonal antikropp. Ges som subkutan injektion var 6:e månad (± 6 veckor). Förfylld spruta. Ges i lår, buk eller överarm av sjuksköterska. Kan ges till patienter med eGFR < 35 ml/min. Inga kända vanliga akuta biverkningar. Hos patienter med långvarig grav njurfunktionsnedsättning måste man beakta risken för hypokalcemi och då rekommenderas kontakt med njurmedicin innan behandlingsstart.

Kombineras med kombinationspreparat Ca-D- Vitamin oftast 500 mg + 800 IE. Den ökade bentäthet som erhålls av behandling med denosumab förloras snabbt vid utsättning, därmed rekommenderas tillsvidarebehandling, till skillnad mot vad som gäller för bisfosfonater.

Ni bestämmer er för att hon skall få börja med veckotablett alendronat och en tablett kalcium och D-vitamin varje dag (du väljer ”forteberedningen” som innehåller 500 mg Ca och 800 IE D-vitamin).

Planerad behandlingstid är minst 5 år och eventuellt längre i och med att hon har multipla kotkompressioner. Med tanke på att hon har relativt lång förväntad överlevnad så beslutar ni att göra en ny bentäthetsmätning om ca 2-3 år.

Fråga: Patienten har hört talas om att det är viktigt att veckotabletten skall tas på fastande mage och att man måste vänta med frukost och övriga läkemedel ett tag samma dag. Är det verkligen nödvändigt för att läkemedlet ska få någon effekt? *

Ja det är absolut nödvändigt. Om man tar veckotabletten tillsammans med sin kalciumtablett, övriga mediciner eller äter frukost samtidigt så blir upptaget av tabletten i princip obefintligt.
Nej det är inte nödvändigt, det är bara en försiktighetsåtgärd som läkemedelsföretaget har i bipacksedeln. Mest sannolikt går det bra att ta tabletten med frukost.
Ja det är rekommenderat, men om hon skulle avvika från det så får hon sannolikt i sig en betydande dos av veckotabletten ändå.

Rätt svar: Ja, det är absolut nödvändigt att ta alendronat på fastande mage och att man väntar med övriga läkemedel.

Enligt FASS skall man ta veckotabletten fastande med ett stort glas vatten och sedan inte gå och lägga sig direkt efteråt (så att den inte fastnar i matstrupen) och vänta minst 30 minuter med mat eller övriga läkemedel.

Bisfosfonaten alendronat är unikt känsligt mot övriga läkemedel och föda och det är nödvändigt att instruktionen följs om det skall vara någon mening med behandlingen.

Patienten har ju normalt kalcium och D-vitamin. Vad gör du om patienten skulle ha på gränsen till för högt kalcium eller grav D-vitaminbrist?

Svar: Att ha en mild primär hyperparatyreoidism med på gränsen till för höga kalciumvärden är relativt vanligt hos äldre kvinnor. Då avstår man förstås från att ge extra kalcium och kan istället ge bara D-vitamin, t.ex 800 IE dagligen.

Om man skulle upptäcka en primär hyperparatyreoidism så skall det förstås utredas och eventuellt opereras.

Om patienten har påtaglig D-vitaminbrist så brukar man rekommendera att fylla på förråden innan man påbörjar behandling med bisfosfonater eller denosumab. Då kan man t. ex ge D-vitamin i lite högre dos i 3 månader och sedan påbörja osteoporosbehandlingen.

Observera att endast ge kalcium och D-vitamin som osteoporosbehandling är ”icke-göra” enligt Socialstyrelsens riktlinjer.

När patienten får veta att veckotabletten är mycket stor så blir hon tveksam. Hon har alltid haft svårt att svälja tabletter och de fastnar ibland i matstrupen.

Patienten har normal njurfunktion och du bestämmer dig för att istället för veckotablett ge henne årliga infusioner med zoledronat (bisfosfonat) och skickar ett meddelande till ansvarig sjuksköterska. Patienten får börja med kalcium och D-vitamin direkt och kommer att kallas inom kort för infusionen.

Till sjuksköterskan skriver du ”Tacksam för intravenös infusion med zoledronat 5 mg (finns som färdigblandad flaska 5 mg i 100 ml NaCl) under 20-30 minuter (minst 15 min enligt FASS).”

Fråga: Finns det något särskilt med zoledronat som du bör informera patienten om? *

Att hon inte ska äta och dricka samma morgon som hon får infusionen.
Att medicinen bara fungerar hos vissa personer och att man därför måste kontrollera om bentätheten inom kort.
Att en relativt stor andel får influensaliknande symtom under några dagar efter sin infusion men att det är ofarligt och att man kan ta paracetamol vid behov.

Rätt svar: En relativt stor andel får influensaliknande symtom som är ofarliga och kan behandlas med t.ex. paracetamol.

Kommentar: zoledronat tas upp i skelettet under det första dygnet och återstoden utsöndras helt via njurarna. Därför är det viktigt att man inte har njursvikt och man har satt gränsen vid eGFR = 35 ml/min.

Med tanke på njurfunktionen är det alltså viktigt att inte vara uttorkad (särskilt om man har lätt nedsatt njurfunktion). Ofta brukar man uppmana patienten att dricka några extra glas vatten samma dag. Det finns inga kända akuta biverkningar utan infusionen kan enkelt ges via sjuksköterska på vårdcentralen.

Rekommenderad behandlingstid för zoledronat är 3-6 årliga infusioner. Patienten skall stå på kalcium och D-vitamin under tiden.

Om patienten hade haft nedsatt njurfunktion eller om du bedömde att zoledronat inte var lämpligt (t.ex för mycket sköra patienter) kan man istället välja denosumab (Prolia). Det är en subkutan injektion som ges var 6:e månad.

Fråga: Patienten undrar hur lång behandlingstid det är med Prolia jämfört med bisfosfonater. Vad svarar du? *

Det är tillsvidarebehandling. Man har i studier sett att bentätheten sjunker igen om man avslutar behandling med Prolia.
Man ger bara behandling under 1-2 år, sedan anser man att det är tillräckligt.
3-6 år, precis som med zoledronat.

Rätt svar: Prolia är en tillsvidarebehandling.

Kommentar: Det är alltså en fundamental skillnad mellan bisfosfonater och denosumab där bisfosfonater lagras i skelettet och har kvarstående effekt efter lång tid.

Denosumab är en monoklonal antikropp som binder till ett protein i benomsättningen och minskar bennedbrytningen, men om man avbryter behandlingen så aktiveras bennedbrytningen igen och bentätheten sjunker. Därmed är denosumab en tillsvidarebehandling.

Det finns pågående studier om att inleda med denosumab och sedan avsluta behandlingen med några års behandling med bisfosfonat, men det finns ännu inga klara riktlinjer gällande detta.

Att ha en tillsvidarebehandling behöver inte ses som en nackdel. Det kan tvärtom ses som en fördel hos de allra äldsta då man helt enkelt behåller behandlingen till livets slutskede och hos denna patientgrupp finns ingen anledning att följa bentätheten.

Fråga: Vad gör du om patienten har en grav njurfunktionsnedsättning?

Svar: Om patienten har en grav njurfunktionsnedsättning (t.ex CKD 4-5) med prover såsom vid njursjukdom (t.ex högt PTH) så finns det risk för grav hypokalcemi vid den första injektionen av denosumab.

Dessa patienter bör skötas av njurmedicinare då man måste följa kalcium noga under den första veckan efter injektionen och eventuellt substituera med höga doser kalcium. Således rekommenderar jag att man konsulterar njurmedicin i dessa fall. Om patienten redan står på denosumab sedan tidigare kan man fortsätta med behandlingen även om njurfunktionen sjunker.

Patienten är nu nöjd med all information men påtalar att hon har läst i tidningen att det finns farliga biverkningar från osteoporosläkemedel i käken eller att man till och med kan få fler frakturer.

Fråga: Vad svarar du patienten? *

Ja, det stämmer men dessa biverkningar inträffar bara om man stått på osteoporosläkemedel under en mycket lång tid.
Ja, det stämmer och alla patienter ska alltid undersökas av tandläkare innan man börjar med osteoporosläkemedel.
Det stämmer att det förekommer ovanliga biverkningar, men hos patienter med hög risk för fraktur så överstigar nyttan. Det vill säga att det är ofantligt mycket större risk att få nya svåra frakturer om man avstår från behandling.

Rätt svar: Det stämmer att det förekommer ovanliga biverkningar, men hos patienter med hög risk för fraktur så överstigar nyttan. Det vill säga att det är ofantligt mycket större risk att få nya svåra frakturer om man avstår från behandling.

Kommentar: De biverkningar som patienten hänvisar till är dels ”Osteonekros i käken” (ONJ). Detta är ett tillstånd med blottat ben i käkhålan som är svårläkt och som man har relaterat till behandling med osteoporosläkemedel.

Detta är vanligast hos cancerpatienter som också ofta får höga kortisondoser och höga doser intravenösa bisfosfonater. Incidensen hos onkologipatienter beräknas till 1‐15%. Hos just dessa patienter kan det vara befogat med tandläkarundersökning före behandling och brukar skötas av onkologen.

Hos vanliga osteoporospatienter är incidensen nära den för allmänna befolkningen (0,001 till 0,01 % jämfört med <0,001 %).

Att hitta osteoporospatienter och sätta in korrekt behandling är mycket viktigt och gör stor nytta.

Varannan svensk kvinna över 50 år och var fjärde man kommer att drabbas av en osteoporosfraktur under resten av sin livstid. Kotkompressionsfraktur i bröst- och ländrygg är sannolikt den vanligaste osteoporosfrakturen. 82 procent får inte sekundärpreventiv behandling efter sin första fraktur.

Det viktigaste är att förklara för patienten att risken för att drabbas av höftfraktur (som kan leda till invaliditet och ökad mortalitet) eller kotkompressioner är extremt mycket högre än risken för ovanliga biverkningar.

Om man har en högriskpatient framför sig kan man känna sig trygg med att nyttan överstiger risken många gånger om. Om man däremot träffar en patient som har haft någon av dessa biverkningar tidigare så får man förstås göra en avvägning och t.ex diskutera med osteoporosexpert.

Tack för att du har gått igenom patientfallet och lärt dig mer om osteoporos!

Phone