Patientfall – ung kvinna med trötthet

Du träffar en 29-årig kvinna på din vårdcentral. Hon söker dig för trötthet och smärta i kroppen.

Socialt: Ensamstående. Separerat efter en lång samborelation för 1 år sedan. Inga barn. Röker ej, dricker måttligt med alkohol. Aldrig missbrukat. Ingen ärftlighet för reumatologisk sjukdom eller muskelsjukdom finns.

Arbete: Efter separationen flyttat till ny, större stad. Haft provanställning som bagare där som dock ej blivit förlängd. Just nu arbetssökande.

Tidigare sjukdomar: Depressiv episod för 3 år sedan. Genomgått gastric bypass för 5 år sedan. I övrigt tidigare väsentligen frisk.

Läkemedel: Escitalopram 10 mg x 1.

Aktuellt: Senaste året fått alltmer ont i kroppen och känt sig alltmer trött. Börjat fundera på om något är fel. Undrar också om hon kan bli sjukskriven. Patienten har nära vänner hon kan tala med om sina bekymmer. Sover gott. Naturliga funktioner fungerar bra. Stressad över sin ekonomiska situation som arbetssökande.

AT: Gott, opåverkad. Normalviktig.
Hjärta och lungor: ua.

Buk: ua.
Blodtryck: 125/80 mm Hg

Neurologstatus: Normalfynd. Ingen muskelsvaghet noteras.

Psykiskt status: Välvårdad. God formell och emotionell kontakt. Lätt sänkt stämningsläge, avledbar. Håller röd tråd i samtalet. Inget psykotiskt. Viss livsleda, dock inga suicidtankar.

Patienten har fyllt i en MADRS-S på 10 poäng, dvs. ingen eller mycket lätt depression. Ångestskattning är normal.

Du väljer att ta nedanstående prover:

Provsvar
Hb: 99 g/L (ref. 117-153)
LPK: 5
MCV: 72 (ref. 78-102)
MCH: 21 (ref. 25-35)

HbA1c: 33
Elstatus: normalt

SR: 8 CRP: < 5

P-ferritin: 9 (ref. 13-148)
P-Fe: 6 (ref. 9-34)
TIBC: 80 (ref. 10-70)
Transferrinmättnad (TSAT): 7% (ref. 10-50%)
Retikulocyter: 45 (ref. 30-95)

Homocystein och folat: normala

Hur tolkar du provsvaren? Fundera lite själv och klicka sedan på "Nästa".

Labbproverna visar en mikrocytär anemi. Du misstänker i första hand en järnbristanemi, inte minst pga att ferritin är så lågt. S-ferritin kan stiga och vara falskt normalt vid samtidig inflammation men här finns inga sådana tecken.

Vanliga orsaker till järnbrist inkluderar:

• Kosten innehåller för lite järn (t.ex. vid vegankost eller hos anorektiker)
• Malabsorption (celiaki, inflammatoriska tarmsjukdomar, tidigare gastric bypass)
• Blödning (cancer i mag-tarmkanalen, stora menstruationer, ulcus)
• Graviditet
• Kroniska sjukdomar som hjärtsvikt, cancer, RA, njursvikt

Patienten äter blandad kost. Hon använder hormonellt preventivmedel och har inga menstruationsblödningar. Avföringsvanorna är oförändrade, regelbundna utan synlig blödning. Ingen halsbränna eller smärta i epigastriet finns.

Med tanke på tidigare genomgången gastric bypass som möjlig orsak till järnbristen väljer du att i första hand starta järnbehandling och följa upp.

Du ger patienten peroralt järn i form av Duroferon och ber henne lämna nya prover efter 2 månader.

När du ringer henne med provsvaren visar det sig att hon bara kunnat använda järntabletterna som ordinerat under den första veckan pga buksmärta och förstoppning. Hon har därefter bara kunnat ta enstaka tabletter. Hon har dock försökt att äta lite mer järnrik kost.

Hon har försökt att byta järntabletter från Duroferon till Niferex men tyvärr inte tålt de tabletterna heller. Hon är fortsatt lika trött som när du träffade henne.

I labbproverna har Hb bara ökat till 102 och MCV och järnstatus indikerar fortsatt järnbrist.

Eftersom symtomen finns kvar och du inte tror att ytterligare per oral järnbehandling kommer att fungera beslutar du dig för att ge intravenöst järn på vårdcentralen. Ni har rutiner för detta och en av era sjuksköterskor är van vid att sköta behandlingen.

Du beräknar järnbehovet enligt följande tabell:

Eftersom Hb är 102 och patienten väger 57 kg väljer du att ge henne 1 000 mg intravenöst järn. Infusionen går bra utan några biverkningar.