Patientfall - man med hjärtsvikt - Distriktsläkare.com

Du träffar en 67-årig man med hjärtsvikt på din vårdcentral för årskontroll.

Anamnes

Personen på bilden har inget med patientfallet att göra

Socialt: Gift, bor tillsammans med sin maka i villa. Tre vuxna barn. Aldrig rökt, dricker måttligt med alkohol. Aldrig missbrukat.

Sysselsättning: Pensionär. Tidigare arbetat som ingenjör.

Tidigare sjukdomar: Kronisk hjärtsvikt med EF 45% sedan fyra år tillbaka. Hypertoni. I övrigt tidigare väsentligen frisk.

Läkemedel: Metoprolol 200 mg x 1. Candesartan 32 mg x 1.

Aktuellt: Senaste året fått mer ont i kroppen och känt sig allt mer trött. Han tycker att det är ansträngande att gå längre sträckor än några hundra meter och blir då andfådd och trött snabbt.

Status

AT: Gott och opåverkat i vila.
Hjärta: Regelbunden rytm, frekvens 80 slag/min. Inga blåsljud eller biljud.
Lungor: Vesikulära andningsljud, inga biljud. Sidlika lunggränser. Normal andningsfrekvens.
Blodtryck: 125/80 mm Hg

Bedömning

Inför besöket har patienten lämnat ett normalt blodstatus med Hb på 135, elstatus och HbA1c.

Fråga: Vill du ta blodprover och vilka i så fall? Välj ett eller flera alterantiv: *

Inga blodprover
NT-proBNP
Järnstatus (ferritin, S-Fe, TIBC, transferrinmättnad)
Leverstatus
Samtliga ovanstående blodprover

Du väljer att ta NT-proBNP och järnstatus. NT-pro-BNP är < 300 och järnstatus ser ut som följer:

P-ferritin: 200 µg/L (ref. 20-375)
TSAT - transferrinmättnad (järnmättnad): 15% (ref. 15-60%)
TIBC (järnbindande kapacitet): 85 µmol/L (ref. 47-80)
P-Fe (järn): 25 (ref. 9-34)

(samtliga referensvärden enligt Unilabs)

Hur tolkar du provsvaren? Fundera lite själv och klicka sedan på "Nästa".

Du ser att transferrinmättnaden är låg trots normalt P-ferritin. Vid samtidig hjärtsvikt indikerar detta en funktionell järnbrist som behöver behandlas.

Fråga: Vilken behandling väljer du? *

Rekommenderar patienten mer järnrik kost
Peroralt järn, t.ex. Duroferon eller Niferex
Intravenöst järn

Du ger patienten peroralt järn i form av Duroferon och ber honom lämna nya prover efter 2 månader.

När du ringer honom för att följa upp och meddela provsvaren visar det sig att han har tagit järntabletterna som ordinerat. Han är dock fortfarande trött och andfådd.

Labbproverna indikerar fortsatt nedsatt transferrinmättnad (järnmättnad) på 17%.

Fråga: Hur går du vidare? *

Remiss till hematolog
Remiss till kardiolog
Ger intravenöst järn på vårdcentralen
Ber patienten fortsätta med sina järntabletter och ta nya prover om en månad

Eftersom symtomen finns kvar och du inte tror att ytterligare peroral järnbehandling kommer att fungera (hjärtsviktspatienter har ofta försämrat upptag av peroralt järn) beslutar du dig för att ge intravenöst järn på vårdcentralen.

Ni har rutiner för detta och en av era sjuksköterskor är van vid att sköta behandlingen och ni har beredskap för att hantera en eventuell anafylaktisk reaktion som dock är mycket sällsynt.

Du beräknar järnbehovet enligt följande tabell:

Hb		Patientens kroppsvikt
g/l	mmol/l	under 35 kg	35 kg till < 70 kg	70 kg och över
< 100	< 6,2	500 mg	1 500 mg	2 000 mg
100 till < 140	6,2 till < 8,7	500 mg	1 000 mg	1 500 mg
≥ 140	≥ 8,7	500 mg	500 mg	500 mg
				Referens: Ferinject SPC 2022

Eftersom Hb är 135 och patienten väger 75 kg väljer du att ge honom 1 500 mg intravenöst järn. Maxdosen per infusion är 1 000 mg intravenöst järn och ni delar därför upp behandlingen i två olika infusioner med en veckas mellanrum.

Patienten lämnar nya prover efter en månad. P-ferritin är då 350 µg/L och TSAT är 25% vilket är inom referensvärdet för hjärtsviktspatienter. Tröttheten han tidigare känt har minskat och han kan röra sig längre sträckor utan att bli så andfådd.

Sammanfattning

Orsaken till järnbristen i det här patientfallet var en inflammation som ger förhöjda hepcidinnivåer. Detta leder i sin tur till en blockering av absorptionen av järn från tarmen och även en förhindrad frisättning av järn från depåerna. Järnet blir kvar intracellulärt och järnmängden ut till blodcirkulationen minskar. Se bild:

Hjärtsviktspatienter kan oftast inte ta upp järnet i perorala järntabletter på ett adekvat sätt och därför behövs intravenöst järn (källa: 2021 ESC guidelines, avsnitt 13.5).

Länkar

Internetmedicin - kronisk hjärtsvikt med reducerad systolisk funktion

ESC - akut och kronisk hjärtsvikt (European Society of Cardiologys riktlinjer)
Fokus på järnbrist vid hjärtsvikt - rapport från The Heart Failure Policy Network

Om du vill ha mer utbildning om järnbrist hos hjärtsviktspatienter på er vårdcentral kontakta Vifor Pharma: [email protected]

Tack för att du gjorde vårt patientfall! Hoppas att det var lärorikt för dig.

Hb

Patientens kroppsvikt