Patientfall – man med erektil dysfunktion

Du träffar Lars som är 62 år gammal och lastbilschaufför. Lars kommer för att kontrollera en hudförändring men nämner ”när han ändå är hos doktorn” att han har svårt med potensen. Han har inga läkemedel och mycket få besök inom sjukvården de senaste 10 åren.

AT: Gott och opåverkat.

Blodtryck: 165/100 mm Hg

Hjärta: regelbunden rytm, normofrekvent. Inga bi- eller blåsljud.

Lungor: rena andningsljud bilateralt.

EKG: Sinusrytm, frekvens 78 slag/min. Inga avvikelser.

Vikt: 102 kg

Yttre könsorgan: inga tecken på hypogonadism. Testiklar palperas normala.

• Diabetes
• Hypotyreos
• Förstorad prostata
• Hypertoni
• Depression
• Gikt
• Artros
• Varikocele
• MS
• Fetma
• ADHD
• Bäckentrauma
• Cervikalt diskbråck
• Sömnstörning
• Prostatektomi
• Testosteronbrist

• Morfin
• Levaxin
• Sertralin
• Naproxen
• Metoprolol
• Candesartan
• Olanzapin
• Finasterid
• Alfuzosin
• Voxra
• Saroten
• Gabapentin

Har du kvar livslusten i övrigt?
• För att hitta en depression eller stressrelaterad orsak till nedsatt lust och därigenom svårigheter med erektionen.

   

Hur fungerar det med onani? Har du morgonerektion?
• Skiljer mellan psykogen och somatisk orsak. En övervägande psykogen ED har bevarad förmåga vid onani och morgonerektion.

   

Har du kvar samma lust som tidigare? Kan du fortfarande känna dig attraherad av sådant du brukade bli attraherad av?
• För att skilja mellan nedsatt lust och en somatisk erektil dysfunktion

Viktigt att komma ihåg att nedsatt lust och erektil dysfunktion kan uppträda på samma sätt – svårighet att få erektion - men ha olika ursprung! Frågor om lust till sex, attraktion och upphetsning i relation till erektionen kan ge ledtrådar till orsaken.

Depression och stress uppvisar ofta nedsatt lust och intresse av både sex och onani vilket i sin tur ger svagare signaler från hjärnan till könsorganen.

Antidepressiva kan leda till många olika sorters sexuell dysfunktion men vanligast är nedsatt lust och intresse för sex. I vissa fall kan rena orgasmstörningar förekomma, t.ex. oförmåga till orgasm, smärtsam eller njutningslös orgasm och fördröjd utlösning.

Vissa antidepressiva kan ha nytta av en ”drug holiday” där två dagars uppehåll kan göra att lusten kommer tillbaka medan den antidepressiva effekten kvarstår. Sertralin är ett preparat där denna strategi ofta fungerar.

Psykogen ED ger svårigheter med erektion vid samlag med partner men bevarad morgonerektion och erektion vid onani.

Ångest kan i sällsynta fall leda till hypersexualitet där sexualiteten används ångestdämpande och skapar problem för personen.

Erektionsproblem vid hjärt-kärlsjukdom har för det mesta bevarad sexlust men påverkad erektion. När det har gått långt kan dock skamkänslor inför den erektila dysfunktionen visa sig som nedsatt lust och intresse av sex genom negativ förstärkning.

Problem i parrelationen kan yttra sig som nedsatt intresse för sex med partnern och svårighet till erektion men bevarat intresse för onani eller sexuella fantasier.

Lars tar inga läkemedel. Han snusar och har tidigare rökt 5-10 cigaretter/dag (10 paketår, slutade för 15 år sedan). Han dricker en del öl på helgerna men förnekar överkonsumtion.

Lars har ett stillasittande jobb som lastbilschaufför och äter en hel del skräpmat på vägarna.

Han har en fast partner och tycker att relationen fungerar bra, men hans erektila dysfunktion har orsakat en del slitningar senaste året.

Han upplever inga andra symtom vare sig från urinvägar eller resten av kroppen. Han har bevarad sexuell lust och intresse av sex och tycker att den erektila dysfunktionen även finns vid onani även om det oftast fungerar lite bättre utan pressen att ”prestera”.

De grönmarkerade proverna är exempel på rimliga prover som kan ge en fingervisning om orsak till erektil dysfunktion.

• Blodstatus
• TSH
• Testosteron
• fP-glukos
• Hba1c
• Urinstatus + albumin/kreatininkvot
• PSA
• Elfores
• Lipidstatus
• Fullständigt leverstatus
• Kreatinin
• NT-pro-BNP
• Ferritin

Lars gör en hemblodtrycksmätning med medianvärde 163/102 mm Hg. Han har ett Hba1c på 71 och fP-glukos på 7,9. Övriga prover är normala.

Du sätter in honom på Losartan (eftersom du vet att ARB är en av få blodtrycksmediciner som inte har sexuell dysfunktion som biverkan) samt Metformin och meddelar er diabetessjuksköterska. Han får livsstilsråd angående motion och kost och du bokar in en uppföljning om 3 månader.

Angående den erektila dysfunktionen ger du följande tips:

1. Att inte tänka på sex som en trerättersmiddag (förspel, samlag, efterspel) utan istället mer som en buffé där olika sexuella aktiviteter samsas och man kan plocka lite olika utifrån vad man känner för i stunden. Inte alla aktiviteter som är njutningsfulla kräver en erektion. Du uppmanar honom att hitta vad han och hans partner gillar på buffébordet där en erektion inte krävs.

2. Att fokusera på att ge partnern njutning på andra sätt än via samlag.

3. Att det kan hjälpa att bestämma sig för att ”förbjuda” samlag eller andra aktiviteter som kräver en erektion under en period för att bryta associationen mellan lust/förväntan och besvikelsen över den uteblivna erektionen. Detta för att kunna återupptäcka kroppslig njutning och intimitet utan prestationsångest.

Lars har ändrat mycket i sin kost och har nu ett Hba1c på 50. Hans blodtryck ligger på 135/80 mm Hg med 100 mg Losartan. Han har gått ner lite i vikt och upplever sig piggare men har fortfarande samma problem med erektionen.

Sexlivet har trots detta blivit lite bättre efter att han försökt att inte sätta press på sig själv och utvidga sin sexuella repertoar till andra aktiviteter som inte kräver erektion. Han undrar om han kan ha brist på testosteron.

Lars tar inga läkemedel. Han snusar och har tidigare rökt 5-10 cigaretter/dag (10 paketår, slutade för 15 år sedan). Han dricker en del öl på helgerna men förnekar överkonsumtion.

Lars har ett stillasittande jobb som lastbilschaufför och äter en hel del skräpmat på vägarna.

Han har en fast partner och tycker att relationen fungerar bra, men hans erektila dysfunktion har orsakat en del slitningar senaste året.

Han upplever inga andra symtom vare sig från urinvägar eller resten av kroppen. Han har bevarad sexuell lust och intresse av sex och tycker att den erektila dysfunktionen även finns vid onani även om det oftast fungerar lite bättre utan pressen att ”prestera”.

• Sildenafil (Viagra). Maximal effekt efter 30-60 min, duration upp till 12 timmar. Samtidig fettrik måltid hämmar upptaget.
• Tadalafil (Cialis). Maximal effekt efter 2 timmar, duration upp till 36 timmar. Mat påverkar inte.
• Vardenafil (Levitra). Maximal effekt efter 20 minuter, duration ca 4 timmar. Samtidig fettrik måltid hämmar upptaget.
• Avanafil (Spedra). Maximal effekt efter 15-30 minuter, duration upp till 24 timmar. Har en hög selektivitet och lägre frekvens biverkningar. Nyaste preparatet på marknaden.